オープンキャンパス申し込みフォーム 必須参加希望日2022年（作業療法学科のみ実施） 11月19日 10：00〜12：00(9:30から受付開始) 11月19日 13：00〜15：00(12:30から受付開始) 2023年 1月7日 13：00〜15：00(12:30から受付開始) 3月11日 13：00〜15：00(12:30から受付開始) 必須興味のある学科 第一希望 理学療法学科作業療法学科言語聴覚療法学科看護学科 必須 興味のある学科 第二希望 理学療法学科作業療法学科言語聴覚療法学科看護学科 ※第一希望と異なる学科の選択をお願いします。 必須 お名前 フリガナ 保護者人数 名 ※保護者の同伴は１名までに限定させていただきます。 必須 メールアドレス 確認のためもう一度 迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。「@seishoukan.ac.jp」を受信設定してください。 必須 性別 男性女性 必須 学校名 ※最終卒業学校または在学中の学校名をご入力ください 必須 学年 ---1年2年3年既卒 郵便番号 必須 ご住所 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 丁目番地 例:○○丁目○○番地 建物名 例:駅前マンション101号室 必須 電話番号 例:123-4567-8910 ご質問・ご要望 お電話でのお問い合せは 096-212-0711 まで（月～金／午前9:00～午後5:30）